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巩政办[2020]

巩政办〔2020〕1号巩义市人民政府办公室关于印发巩义市2020年度城乡居民基本医疗保险基金运行管理办法(试行)的通知

来源: 政府办 发布时间: 2020-01-25 点击数: 字体: 【打印本稿】 【关闭本页】

市医保局、卫健委、财政局、社保局、市总医院:

《巩义市2020年度城乡居民基本医疗保险基金运行管理办法(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

2020年1月9日

 

巩义市2020年度城乡居民基本医疗保险基金运行管理办法(试行)

根据《河南省医疗保障局河南省财政厅关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》(豫医保〔2019〕4号)《河南省财政厅河南省医疗保障局关于印发<河南省省级城乡居民基本医疗保险转移支付资金管理办法>的通知》(豫财社〔2019〕116号)《巩义市紧密型医疗卫生共同体建设实施方案(试行)》(巩政办〔2019〕18号)相关文件要求,为进一步规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,全面推行医保基金支付方式改革,切实保障参保人员基本医疗需求和城乡居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)安全运行,制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于巩义市总医院、巩义市疾控中心、巩义市中医院、巩义瑞康医院、巩义市阳光医院、巩义恒星医院、巩义恒星骨科医院、巩义骨科医院、河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院、巩义开普中医院、巩义安康精神病院、巩义惠民精神病医院等城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。

二、医保基金的构成

(一)2020年,我市城乡居民基本医疗保险的筹资标准为个人缴费250元、各级财政补助550元,共计每人每年800元。

(二)市级风险调剂金按医保基金总筹资额10%计提。

(三)大病保险资金暂按《河南省医疗保障局河南省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(豫医保办〔2019〕28号)人均70元计提。

(四)2020年,市总医院可用医保基金总额为我市医保基金筹资总额扣除风险调剂金、大病保险后的余额。

三、管理原则

2020年我市医保基金扣除风险调剂金、大病保险后的余额,坚持“总额预算、结余留用、超支不补”的原则,由市总医院具体管理,保障参保人员基本医疗需求,促进医疗资源合理利用,严格控制医疗费用不合理增长。

四、专用账户的设立

市总医院设立医保基金专用账户。该基金专户主要用于存放医保基金的预拨款、支付市人民医院及各定点医疗机构的城乡居民基本医疗补偿费用。

五、预算基金拨付

(一)按市总医院可用医保基金总额计提3%保证金,年终按考核结果返还(考核办法由市医保局牵头另行制订)。

(二)年初预付市总医院医保基金3500万元,年底收回。

(三)每月医保基金的审核、拨付。每月5日前市总医院将上月医保基金使用情况向市医保局提交拨付申请,市医保局审核并负责向市财政局提交医保基金拨付申请,市财政局复核后将合规医保基金拨付到市总医院专用账户。每月审核拨付金额未超出年初预付金额的据实拨付,超出年初预付金额的,按年初预付金额拨付,超出部分暂缓拨付,年终按规定进行清算。

(四)年终清算时,对超支部分,由市总医院针对问题分析原因,制定出具体负担办法,予以负担;对结余资金,由市总医院拿出使用方案,报市医保局、市财政局备案后,统筹用于医疗保障和学科建设,不得用于人员支出、运转费用支出。

六、支付方式

(一)县域外通过省结算平台即时结报补偿款的支付。市总医院对相关资料进行审核,并将审核结果报市医保局;市医保局形成基金申请报告,报财政部门申请划拨;财政局审核、履行相关签批手续后,直接上解至省财政厅指定的相关医保账户。

(二)县域外非即时结报患者补偿款的支付。参保患者需向市总医院提供出院证、诊断证明、出院病历等相关材料,市总医院审核后及时录入电脑,出具相应票据,原则上30个工作日内,将补偿款汇入患者个人账户。

(三)市内各定点医疗机构补偿款的支付。各定点医疗机构按月将报补资料报送市总医院,由市总医院进行严格审核后,及时拨付到各定点医疗机构指定账户。

七、城乡居民基本医疗待遇保障

市总医院要严格按照城乡居民医疗保险相关政策法规使用资金,不得以控费等理由造成城乡居民基本医疗待遇降低。

八、工作要求

(一)加强领导,提高认识。城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革是市公立医院改革的重要内容,是控制医疗费用不合理增长,保障医保基金平稳运行的有效举措,市各定点医疗机构要高度重视此项工作,成立领导组织,加强协调沟通,通过对口帮扶、双向转诊、带教进修培训、基层签约服务等方式,确保城乡居民基本医疗保险支付方式改革各项工作顺利推进。

(二)强化管理,明确职责。市医保局要建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,完善制度和基金运行统计分析,对医保基金的流向、使用效率、进度、使用效果等进行绩效评价,针对出现的问题,及时采取有效措施进行纠正,在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用,并健全风险预警与化解机制,确保基金安全平稳运行。市财政局要协同市医保局支持市总医院改革有关工作,强化对医保基金的监管。市总医院要制定城乡居民基本医疗保险基金管理具体办法,采取有力措施,强化管理和培训,严控不合理支出,规范基金使用,确保基金使用高效。市各定点医疗机构要加强自身管理、规范诊疗行为,把握好住院指征,做到“三合理一规范”。市总医院各镇(办)卫生院要加强对辖区内村卫生室的监管,规范诊疗行为。

(三)严格制度,严厉惩处。市总医院要严格落实相关财务制度,规范医保基金运行,保证医保基金安全。对出现截留、挤占、挪用、贪污基金等行为将严格按照《财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发<社会保险财务制度>的通知》(财社〔2017〕144号)《河南省人民政府办公厅关于印发<河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)>的通知》(豫政办〔2016〕194号)文件精神,追究相关责任人责任,触犯法律的移交司法机关严肃处理。各部门还应自觉接受审计、监察等部门和社会公众的监督。

(四)本通知如有与上级政策、法律法规等不一致的地方,按照上级政策、法律法规等办理。

(五)本通知自印发之日起执行,试行期一年。

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